Unfallchirurgie bei Sport- und Freizeitunfällen

Das menschliche Skelett besteht aus über 200 Knochen, wovon rund ein Viertel auf beide Füße und Sprunggelenke entfallen, die bei jedem Schritt belastet werden.

Verletzungen des Fuß- und Sprunggelenkes gehören infolge von Hochrasanztraumata sowie der zunehmenden Anzahl von Sport- und Freizeitunfällen mittlerweile mit zu den häufigsten Verletzungen beim Menschen.

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Verletzungen von Sport- und Freizeitunfällen: Fuß und Sprunggelenk

Das menschliche Skelett besteht aus über 200 Knochen, wovon rund ein Viertel auf beide Füße und Sprunggelenke entfallen, die bei jedem Schritt belastet werden. Der Fuß einschließlich seiner Aufhängung in der Sprunggelenkgabel muss somit dynamisch hinsichtlich seiner

  • Muskelbalance,
  • Gelenk- und Bandverbindungen wie auch hinsichtlich der
  • biomechanisch-ossären Statik

als ein ganzheitliches Bewegungsorgan interpretiert werden. Bei der Behandlung von z.T. schwerwiegenden Verletzungen des Fußes ist es daher zwingend erforderlich, dass das Prinzip der anatomie- und biomechanikgerechten Wiederherstellung des Fußes zur Gewährleistung der Zweisäulenstatik, der Gewölbearchitektur und der Gelenkfunktion beachtet wird.

Daher werden Verletzungen des Fußes und des Sprunggelenks innerhalb der unfallchirurgischen Abteilung in Zusammenarbeit mit der Sektion für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie behandelt. In der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie wird das gesamte unfallchirurgische Spektrum der medizinischen Versorgung von isolierten Frakturen bis hin zum komplexen Fußtrauma mit begleitendem schweren Weichteilschaden auf höchstem Niveau angeboten.

Neben einer vielschichtigen konservativen Behandlung bildet die operative Versorgung derartiger Verletzungen den Schwerpunkt, wobei für beide Therapieformen dasselbe Ziel definiert wird: "Die schnellstmögliche Rehabilitation und Integration des Patienten in den privaten wie in den beruflichen Alltag".

Unterstützt wird das Ärzteteam durch kompetentes und hilfsbereites Personal des Pflegedienstes und der Physiotherapie, die den Patienten während der  stationären Behandlung begleiten.

Frakturen des oberen Sprunggelenkes (Malleolarfrakturen)

Das obere Sprunggelenk setzt sich aus der distalen (körperfernen) Gelenkfläche der Tibia (Schienbein) sowie der Fibula (Wadenbein) und dem Talus (Sprungbein) zusammen und bildet mit den dazugehörigen Bandstrukturen eine anatomische Einheit. Zwischen Tibia und Fibula besteht eine straffe Gelenkverbindung, das distale Tibiofibulargelenk, welches durch einen kräftigen Bandapparat (Syndesmose) stabilisiert wird. Innen- (Malleolus medialis der Tibia) und Außenknöchel (Malleolus lateralis der Fibula) zentrieren und führen das Sprungbein im oberen Sprunggelenk.

Frakturen des oberen Sprunggelenkes gehören zu den häufigsten Verletzungen des menschlichen Skeletts und entstehen infolge eines Supinations- oder Pronationstraumas. Sie machen rund 10% aller Frakturen aus.

In der klinischen Untersuchung fällt in der Regel eine schmerzhafte Schwellung der Knöchelregion auf, die von Bewegungsschmerzen und einer Gehunfähigkeit begleitet werden. Beim Vorliegen einer sog. Luxationsfraktur (Verrenkungsbruch) präsentiert sich das Sprunggelenk mit einer deutlichen Fehlstellung, die umgehend reponiert werden muss, um weiteren Weichteilschaden zu vermeiden. Neben der klinischen Untersuchung führt die Röntgendiagnostik zur Diagnose, die je nach Fraktur um eine Computertomographie erweitert werden kann.

Voraussetzung für die Behandlung - sei es operativ oder konservativ - ist die genaue Analyse des Unfallmechanismus sowie der Verletzung. Anhand der Frakturmorphologie sowie unter Einbeziehung von individuellen Faktoren (z.B. Risikofaktoren, Aktivitätsniveau, Begleitverletzungen, Frakturalter, etc.) wird die jeweils für den Patienten günstigste Therapieform gewählt.

Ziel der Behandlung ist es, die exakte anatomische Integrität der Knöchelgabel, des distalen Tibiofibulargelenks (Syndesmosenkomplex) sowie der Gelenkflächen wiederherzustellen. Nur so können Spätfolgen wie die Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose oder die Instabilität im distalen Tibiofibulargelenk vermeiden werden. Daher stellt in den allermeisten Fällen die offene Reposition und Platten-, Schraubenosteosynthese das sicherste Verfahren dar, diese Therapieziele zu erreichen. Gleichzeitig erlaubt dieses Vorgehen auch eine frühfunktionelle Nachbehandlung einzuleiten und eine rasche Rehabilitation zu erreichen.

In ausgewählten Fällen können Malleolarfrakturen konservativ behandelt werden, wobei der Patient im Unterschenkel-Cast für sechs Wochen mit einer Teilbelastung mobilisiert wird. Röntgen-Kontrollen im Verlauf helfen, eine sekundäre Dislokation rechtzeitig zu erkennen und ggf. erforderliche chirurgische Schritte nicht zu verpassen.

Pilon-tibial-Frakturen

Der Begriff Pilon (frz. le pilon m.) leitet sich aus dem Französischen ab und bedeutet "Stößel". Pilon-tibial-Frakturen sind Stauchungsbrüche der distalen Tibiagelenkfläche (das körperferne Schienbeinende). Ursächlich ist meist eine axiale Gewalteinwirkung infolge eines Sturzes aus großer Höhe oder eines Verkehrsunfalls, weswegen diese Verletzungen von einem schweren Weichteilschaden begleitet werden. Ferner können Pilon-tibial-Frakturen durch einfache Torsionskräfte entstehen. Die verschiedenen Frakturformen reichen von einfacheren Spaltbrüchen bis hin zu komplexen Frakturen mit einer massiven Zerstörung der Gelenkfläche. Insgesamt handelt es sich um seltene Verletzungen, die mit einer Häufigkeit von unter 1% beim Menschen vorkommen.

Aufgrund des Verletzungsmechanismus und -musters ist die Pilon-tibial-Fraktur klar von der Malleolarfraktur abzugrenzen auch wenn sie sich in dem klinischen Erscheinungsbild mit einer schmerzhaften Schwellung und Fehlstellung des Sprunggelenkes sehr ähneln können. Die durchgeführte Röntgen- und zur operativen Versorgung unerlässliche CT-Diagnostik hilft die beiden Frakturen zu differenzieren.

Aufgrund der Verletzungsschwere mit begleitendem Weichteilschaden ist oftmals eine mehrzeitige Operationstaktik erforderlich. So erfolgt nach notfallmäßiger Ruhigstellung der Fraktur z.B. mittels Fixateur externe (ggf. inkl. primärer Fibulaosteosynthese) nach Konsolidierung der Weichteile die endgültige Versorgung. Um der kompromittierten Weichteilsituation gerecht zu werden, werden dabei möglichst weichteilschonende Operationstechniken, sogenannte minimal-invasive Verfahren angewandt. Nach Rekonstruktion der Gelenkfläche und Wiederherstellung der anatomischen Achsverhältnisse wird die Fraktur mittels Schrauben und modernen winkelstabilen Implantaten stabilisiert.

Korrektes Timing der Operation, sorgfältige präoperative Frakturanalyse anhand von computertomographischer Bildgebung, umfassende Osteosynthese-Erfahrung sowie ein behutsames Weichteilmanagement sind die entscheidenden Parameter, die über Erfolg und Misserfolg bei der operativen Therapie dieser komplexen Fraktur entscheiden.

Nach der Operation wird der Patient im Cast oder Orthesestiefel für einen Zeitraum von 6-12Wochen mit einer Teilbelastung mobilisiert, bevor nach gesicherter Frakturheilung die Vollbelastung angestrebt werden kann.

In Ausnahmefällen, z.B. beim Vorliegen von Kontraindikation zur Osteosynthese kann die Pilon-tibial-Fraktur auch konservativ oder mit einem Fixateur externe (äußerer Stabilisator) behandelt werden.

Talusfraktur (Sprungbeinbruch)

Der Talus (Sprungbein) nimmt durch seine Lage, Anatomie und seine Beteiligung an drei Gelenken eine zentrale Position zwischen Unterschenkel und Fuß ein. Er besitzt nicht wie andere Knochen des menschlichen Skeletts einen Muskel- oder  Sehnenansatz, rund 60% seiner Oberfläche sind von hyalinem Gelenkknorpel überzogen. Der Talus besteht aus einem kräftigen Taluskörper (Corpus tali), der sowohl eine Gelenkfläche des oberen als auch des unteren Sprunggelenks besitzt, einem Talushals (Collum tali) sowie einem Taluskopf (Caput tali), der mit dem Talokalkaneonavikulargelenk und dem Talonavikulargelenk das "Hüftgelenk des Fußes" (sog. Coxa pedis) bildet.

Unterhalb des Talushalses liegt der Sinus tarsi, von wo die wichtigsten, den Taluskorpus versorgenden Blutgefäße eintreten. Diese können bei Frakturen des Talushalses verletzt werden, so dass infolge der verminderten Perfusion (Durchblutung) eine Talusnekrose entstehen kann.

Bei Talusfrakturen handelt es sich insgesamt um seltene Verletzungen, die weniger als 0,5% aller Frakturen des Menschen und ca. 3% aller Frakturen im Fußbereich ausmachen. Das Ausmaß der Verletzung reicht von einfachen Abscherfrakturen des Knorpels in Rahmen eines Distorsionstraumas (sog. flake fractures) bis hin zu Luxation- und Trümmerfrakturen des Taluskorpus. Aufgrund der geringen Inzidenz werden Talusfrakturen leicht übersehen. Zudem konzentriert sich die Erfahrung in der Behandlung dieser Verletzungen auf spezialisierte Kliniken, die über ein überregionales Einzugsgebiet verfügen.

Talusfrakturen entstehen meist infolge eines Hochrasanztraumata (Sturz aus großer Höhe, Verkehrsunfälle). Bei fast jeder zweiten Talusfraktur liegt eine Fraktur im Bereich des Talushalses vor, in ca. 20% der Fälle ist der Korpus betroffen. Die seltenen Taluskopffrakturen entstehen infolge von Luxationen (Verrenkung) zwischen Fußwurzel und Rückfuß im Chopart-Gelenk. Unter dem Begriff "periphere Talusfrakturen" werden neben Frakturen des Taluskopfes auch Frakturen von Knochenfortsätzen (Processus lateralis tali, die sog. snowborders frature und Processus posterior tali) des Talus zusammengefasst. Bei den bereits erwähnten Flake fractures handelt sich um eine osteochondrale Abscherfraktur des Knorpels vom Taluskorpus, die infolge eines einfachen Distorsionstraumas entsteht kann.

Die Diagnostik von Talusfrakturen basiert neben der klinischen Untersuchung vor allem auf der radiologischen und computertomographischen Bildgebung. In Abhängigkeit von der Frakturform, dem Dislokationsgrad sowie evt. vorliegenden Risikofaktoren wird über eine konservative oder operative Therapieform entschieden.

Im Falle von undislozierten (unverschobenen) Frakturen des Talushalses oder –korpus kann eine konservative Therapie eingeleitet werden, d.h. eine Ruhigstellung des Unterschenkels unter Entlastung des betroffenen Beines an Unterarmgehstützen über einen Zeitraum von 6-12 Wochen ist ausreichend, um diese Frakturen zur Ausheilung zu bringen. Da in der Literatur und aufgrund eigener Erfahrungen durchaus Komplikationen (Osteonekrose, Arthrose, etc.) nach konservativer Therapie von zentralen Talusfrakturen entstehen können, ist man geneigt, auch undislozierte Frakturen osteosynthetisch zu stabilisieren.

Dislozierte zentrale Talusfrakturen müssen notfallmäßig reponiert und stabilisiert werden. Nur so kann das Risiko einer posttraumatischen Talusnekrose reduziert werden und verhindert werden, dass dislozierte Fragmente weiteren Weichteilschaden verursachen.

Bei der osteosynthetischen Versorgung von Talusfrakturen kommt in aller Regel die offene Reposition und Schraubenosteosynthese zur Anwendung, die sowohl über einen ventralen (vorderen) als auch über einen dorsalen (hinteren) Zugang erfolgen kann. In Fall von zentralen Trümmerfrakturen kann es ggf. erforderlich sein, die Osteosynthese mit einem Knochenspan zu augmentieren.

Auch bei der Behandlung von peripheren Talusfrakturen wird die operative Therapie in den allermeisten Fällen empfohlen.

Frakturen des Taluskopfes sind in der Regel als Folge einer Luxation im Chopartgelenk zu verstehen, so dass neben der operativen Versorgung der Fraktur ossäre und ligamentäre Begleitverletzungen des Chopartgelenks adressiert werden müssen.

Da konservative Therapieversuche bei Frakturen des Processus lateralis tali und Processus posterior tali oftmals in einer schmerzhaften pseudarthrotischen Fehlverheilung (Pseudarthrose = "Falschgelenk" meint eine fehlende knöcherne Heilung einer Fraktur) enden, ist man dazu übergegangen auch bei geringem Dislokationsgrad diese Frakturen operativ zu versorgen. Dies kann sowohl offen als auch arthroskopisch-gestützt erfolgen. Je nach Fragmentgröße wird eine Refixation angestrebt oder die Fragmente entfernt.Beim Vorliegen einer osteochondralen Verletzung des Talus, die nach einem schweren Distorsionstraumas des oberen Sprunggelenks entstehen kann, hängt die Wahl der Therapie von der Schwere des Knorpelschadens ab. Während eine chondrale Kontusion (Prellung des Gelenkknorpels) konservativ behandelt werden kann wird die sogenannte Flake fracture des Talus werden in der Regel arthroskopisch (mit Hilfe einer Gelenkspiegelung) operiert, wobei in Abhängigkeit von der Fragmentgröße und -alter das Knorpelfragment wieder refixiert werden kann oder entfernt werden muss.Die Langzeitprognose bei Talusfrakturen ist direkt abhängig von der Schwere der Fraktur und dem begleitenden Weichteilschaden sowie der operativen Versorgungsqualität. Mit zunehmendem Dislokationsgrad und Komplexität der Fraktur sind höhere Raten an Talusnekrosen und posttraumatischen Arthrosen beschrieben.


Calcaneusfraktur (Fersenbeinbruch)

Das Fersenbein ist der größte Knochen des menschlichen Fußes, an dessen Ende die Achillessehne ansetzt. Die größte der drei Gelenkflächen zum Talus ist die posteriore Facette, die den Hauptteil des unteren Sprunggelenks bildet. Die vierte Gelenkfläche artikuliert mit dem Würfelbein (Os cuboideum) im Calcaneocuboidgelenk, welches mit dem Talonavikulargelenk die Chopart-Gelenklinie bildet.Die axiale Gewalteinwirkung beim Sturz (z.B Leitersturz) oder das Dezelerationstrauma beim Verkehrsunfall können ausreichen, die z.T. dünne Knochenstruktur des Fersenbeins zu frakturieren. Calcaneusfrakturen machen ca. 2% aller Frakturen aus und sind unter den Frakturen der Fußwurzelknochen mit ca. 60-70% die häufigste Fraktur. Dreiviertel aller Fersenbeinsbrüche weisen eine Gelenkbeteiligung (intraartikuläre Fraktur) auf, wovon in über 90% der Fälle die posteriore Facette betroffen ist.

Typischerweise kommt es bei Fersenbeinbrüchen zu einer ausgeprägten Weichteilschwellung des gesamten Fußes sowie zu einer Verformung des Rückfußes. Fehlen diese klinischen Zeichen, können Fersenbeinfrakturen in der Notaufnahme übersehen werden. Daher sind zur Diagnosesicherung aber auch zur Therapieplanung Röntgen- und CT-Aufnahmen unerlässlich.

Eine konservative Therapie ist bei extraartikulären Frakturen, also Frakturen ohne Beteilung einer Gelenkfläche, sowie bei undislozierten (unverschobenen) intraartikulären Frakturen möglich. Kontraindikationen zur Operation stellen kritische Weichteilverhältnisse und individuelle Risikofaktoren sowie Nebenerkrankungen des Patienten dar. Aus Erfahrung erweist sich in diesen Fällen die konservative Therapie als günstiger. Das Ziel der konservativ-funktionellen Therapie ist die frühe Mobilisation des Patienten nach initialer Abschwellung der Weichteile. Nach dieser Zeit beginnt die aktive Beübung und die Mobilisation des Patienten unter Entlastung für 3–6 Wochen. Die Vollbelastung wird in Abhängigkeit von der Weichteil- und Fraktursituation nach 6–12 Wochen erreicht.

Sofern lokale oder individuelle Kontraindikationen zur offenen Operation vorliegen, können "semi-operative" Techniken hilfreich sein, bei denen die Calcaneusfraktur unter Narkose geschlossen reponiert wird, um die Fersenbeingeometrie wiederherzustellen. Zur Stabilisierung der Fraktur werden dann sog. Kirschner-Drähte in den Knochen eingebracht, die bis zur Frakturheilung belassen werden können. Alternativ kann auch ein äußerer Stabilisator, ein Fixateur externe, angelegt werden.

Beim Vorliegen einer Gelenkfraktur ist in der Regel eine Operation erforderlich, die nach Konsolidierung der Weichteilschwellung geplant durchgeführt werden kann. Ziel der Operation ist es, die Rückfußgeometrie wiederherzustellen und die frakturierten Gelenkflächen zu rekonstruieren, um Folgeschäden, z.B. eine Arthrose, zu vermeiden. Hierzu ist die offene Reposition der Fragmente über einen Zugang an der Außenseite der Ferse erforderlich. Anschließend werden die einzelnen Fragmente mit Schrauben und einer winkelstabilen Platte stabilisiert. Handelt es sich um eine komplexe Calcaneusfraktur mit mehrfragmentärer Trümmerfraktur der posterioren Facette hat es sich gezeigt, dass eine primäre Arthrodese (Versteifung) des unteren Sprunggelenkes das für den Patienten günstigste Verfahren darstellt.

Im Falle von einer weniger komplexen Fraktursituation können Calcaneusfrakturen auch unter arthroskopischer Kontrolle reponiert und mittels einer perkutanen Schraubenosteosynthese versorgt werden. Auch im Falle einer operativen Therapie ist es wichtig, dass der Patient bis zur gesicherten Frakturheilung eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen einhält.

Verletzung des Chopartgelenks (Chopart-Luxation, Chopart-Luxationsfrakturen)

Das Chopart-Gelenk, benannt nach dem französischen Chirurgen Francois Chopart (1743-1795) setzt sich aus zwei Gelenken zusammen, die gemeinsam eine funktionelle Einheit bilden. Dies ist zum einen das Talonavikulargelenk (Gelenk zwischen Talus (Sprungbein) und Os naviculare (Kahnbein)) und dem Calcaneocuboidgelenk (Gelenk zwischen Calcaneus (Fersenbein) und Os cuboideum (Würfelbein)). Während Letzteres als rigides Gelenk in erster Linie für die Stabilität verantwortlich ist, ist das innenseitige Talonavikulargelenk sehr viel beweglicher und leistet so einen entscheidenden Beitrag zur Mobilität der Fußwurzel.

Ursache dieser seltenen Chopart-Verletzung sind meist Hochrasanztraumata, wie sie z.B. beim Sturz oder Verkehrsunfall vorkommen können. Dabei führen Biege- und Stauchungskräfte zwischen Vorfuß und Rückfuß zu Frakturen, Luxationen und ligamentären Verletzungen des Chopart-Gelenks.

Schicksal dieser Verletzungen ist es, dass sie im Rahmen des Notfallmanagements eines Schwerstverletzten leicht übersehen oder bagatellisiert werden, so dass die Chopart-Verletzung zu den am häufigsten übersehenen Frakturen zählt. Zudem bietet die Verletzung ein sehr breites klinisches Erscheinungsbild, welches von einer einfachen schmerzhaften Schwellung im Bereich der Fußwurzel bis hin zur schweren Fehlstellung und Luxation reicht. Klarheit verschaffen exakte Röntgenaufnahmen und die Computertomographie.

Bis auf wenige Ausnahmefälle gilt die operative Therapie dieser komplexen Fußverletzung als Mittel der Wahl. Im Falle einer Luxationsfraktur ist das notfallmäßige reponieren und stabilisieren der Fraktur zwingend erforderlich, um weiteren Schaden zu vermeiden. Neben der anatomischen Reposition und Stabilisierung der Fraktur einerseits müssen andererseits ligamentäre Begleitverletzungen und Instabilitäten der Gelenkreihe erkannt und adressiert werden. Ziel der Versorgung ist die exakte Wiederherstellung der anatomischen Integrität der Zweisäulenarchitektur des Fußes. 

Die Nachbehandlung erfolgt im Cast oder Orthesestiefel mit einer Teilbelastung über einen Zeitraum von 6-12 Wochen. Als Transfixationsdrähte temporär eingebrachte Kirschner-Drähte müssen nach 6 Wochen wieder entfernt werden, bevor eine krankengymnastische Beübung beginnen darf.


Lisfranc-Luxationen, Lisfranc-Frakturen (Tarsometatarsalgelenk)

Die Lisfranc-Gelenkreihe (Tarsometatarsalgelenk) ist nach dem französischen Kriegschirurgen Jaques Lisfranc (1790 – 1847) benannt und bezeichnet eine Gelenkreihe zwischen den Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia) und der Fußwurzel (Tarsus), gebildet aus den drei Keilbeinen (Ossa cuneiformia) und dem Würfelbein (Os cuboideum). Dabei artikulieren die medialen drei Metatarsalia mit den korrespondierenden Ossa cuneiformia, die beiden lateralen mit dem Os cuboideum. Zusätzlich sind die einzelnen Knochen über intertarsale wie intermetatarsale Gelenke und Bandverbindungen miteinander verzahnt. In der Gesamtheit tragen die Knochen durch ihre Form und Struktur einen entscheiden Anteil zur Ausbildung der Gewölbearchitektur des Fußes bei.

Neben einer dynamischen muskulären Stabilität bilden straffe Bandverbindungen eine ligamentäre Stabilität der Lisfranc-Gelenkreihe. Das Bewegungsausmaß des Lisfranc-Gelenks ist somit insgesamt gering, wobei die beiden randständigen Mittelfußknochen noch den größten Bewegungsumfang besitzen.

Verletzungen der Lisfranc-Gelenkreihe können entweder als Luxationen (Verrenkung) oder als Luxationsfrakturen (Verrenkungsbruch) imponieren und sind mit einer Häufigkeit von unter 1% seltene Frakturen des Menschen. Ursächlich ist hierfür entweder ein direktes Trauma (z.B. Überrolltrauma, Quetschverletzung) oder ein indirekter Mechanismus (z.B. Sturz aus großer Höhe oder eine Dezelerationstrauma beim Verkehrsunfall). Aufgrund der schwächeren Bandverbindungen im Bereich des Fußrückens kommt es überwiegend zu Luxationen nach dorsal (fußrückenwärts).

Bei der klinischen Diagnostik fällt vor allem eine schmerzhafte Fehlstellung im Bereich des Mittelfußes auf, die typischerweise von einer deutlichen Weichteilschwellung begleitet wird. Diese kann sich bis zu einem gefährlichen Kompartment-Syndrom entwickeln. Unterstützt wird die klinische Diagnostik durch standardisierte Röntgenuntersuchung, die durch die Computertomographie ergänzt wird. Letztere ist insbesondere für die Operationsplanung wichtig. Zum Ausschluss einer isolierten ligamentären Verletzung (Bandverletzung) kann die Durchleuchtung mittels Bildwandler oder ein MRT hilfreich sein.

Lisfranc-Verletzungen werden überwiegend operativ behandelt. Nach notfallmäßig erfolgter Reposition der Lisfranc-Luxation gilt es, die tarsometatarsale Gelenklinie wiederherzustellen und zu stabilisieren. Dies geschieht entweder über eine Stabilisierung mittels eingebrachten Kirschner-Drähten oder über eine Schraubenosteosynthese. Beide Implantatformen müssen nach 8 Wochen vor Belastungsaufbau entfernt werden. 

Bei Kontraindikationen zur Operation, bzw. für den seltenen Fall einer isolierten ligamentären Luxation, welche sich primär unter Bildwandlerkontrolle stabil einrichten lässt und keine Luxationstendenz zeigt, kann u.U. auch eine konservative Behandlung eingeleitet werden. Hierbei wird der Pat. wie auch nach der operativen Therapie für 8 Wochen im Cast mit einer Teilbelastung mobilisiert. Anschließend wird der Patient zur Vollbelastung mobilisiert, wobei es das Tragen von stützenden Einlagen sinnvoll ist.

Im Rahmen von Hochrasanztraumata können Kombinationsverletzungen von Chopart- und Lisfranc-Frakturen vorliegen.

Frakturen des Vorfußes

Frakturen des Vorfußes sind knapp 7% aller Frakturen häufige Verletzungen. Davon betroffen sind die Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia) und die Zehenknochen (Ossa digitorum).

Die Mittelfußknochen verbinden als lange, dünne Röhrenknochen die Zehen mit der Fußwurzel (Tarsus) und werden in Kopf, Schaft und Basis unterteilt.

Metatarsalfrakturen entstehen entweder durch ein direktes Trauma (Anpralltrauma, Überrolltrauma) oder durch eine indirekte Krafteinwirkung (Distorsion). Mittelfußfrakturen betreffen am häufigsten die exponierten Randstrahlen, also das erste und fünfte Os metatarsale. Mittelfußfrakturen können topographische in Kopf-, subkapitale, Schaft- und Basisfrakturen unterteilt werden. Beim Vorliegen einer Basisfraktur ist immer die schwerwiegendere Lisfranc-Verletzung auszuschließen.

Klinisch präsentieren sich Frakturen der Mittelfußknochen durch eine lokale  Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit sowie durch Schmerzen unter Belastung. Die Diagnose wird durch das Anfertigen von Röntgenbildern gesichert, ggf. eine Lisfranc-Verletzung mittels CT ausgeschlossen.

Unverschobene Metatarsalfrakturen können prinzipiell konservativ behandelt werden, wobei nach Rückgang der Weichteilschwellung ein Castschuh angepasst und der Patient mit einer Teilbelastung mobilisiert wird. Engmaschige Röntgenkontrollen überwachen den Heilungsverlauf und helfen eine sekundäre Dislokation der Fraktur frühzeitig zu erkennen.

Dislozierte (verschobene) subkapitale Frakturen und Schaftfrakturen des zweiten bis vierten Mittelfußknochens werden mit Hilfe eines Kirschnerdrahtes operativ stabilisiert. Dieser kann durch die Haut antegrad (von der Basis kommend) oder retrograd (vom Köpfchen kommend) eingebracht werden und wird nach gesicherter Frakturheilung wieder entfernt. Bei Frakturen des ersten und fünften Mittelfußknochens ist in den allermeisten Fällen eine Operation erforderlich, um die Achse, Länge und korrekte Rotation des Knochens wiederherzustellen. Dazu wird je nach Frakturmorphologie in der Regel eine offene Reposition gewählt und die Fraktur mit einer Platten- und Schraubenosteosynthese stabilisiert.

Eine Sonderform der Metatarsalfrakturen stellt die sog. Jones-Fracture des fünften Mittelfußknochens dar. Es handelt sich hierbei meist um einen Ermüdungsbruch mit querverlaufender Fraktur im gefäßarmen Übergang von Metaphyse zur Diaphyse. Diese Fraktur neigt aufgrund der kritischen Durchblutungssituation des Knochens zu prolongierten Heilungsverläufen und der Ausbildung einer Pseudarthrose. Nur unter konsequenter Immobilisation über einen Zeitraum von 6-8 Wochen sowie sekundärer Prävention funktioneller Ursachen kann eine Ausheilung erreicht werden.

Stressfrakturen der Metatarsalia wie sie bei Patienten mit intensiver körperlicher Belastung oder Fußfehlstellungen (Fußball, Aerobic, Laufen) vorkommen können zeigen belastungsabhängige meist punktuelle Schmerzen. Konventionelle Röntgenuntersuchungen sind hierbei häufig wenig aussagekräftig, so dass in der Frühphase die Diagnose erst mit Hilfe der MRT gesichert wird. Unter konsequenter Entlastung können diese Frakturen meist konservativ zur Konsolidierung gebracht werden.

Bei chronischen Frakturen ist eine operative Anfrischung des sklerosierten Frakturbereichs und osteosynthetische Stabilisierung unumgänglich. Präventiv muss im Vorfeld der Operation eine kausale Abklärung erfolgen und eine adäquate Nachbehandlung (Einlagen, Trainings- und Schuhberatung) geplant werden.

Zehenfrakturen stellen die häufigsten Frakturen des Vorfußes dar und werden meist durch ein direktes Trauma (Anpralltrauma der Zehe, Quetschverletzung durch herabfallende Gegenstände) verursacht.

Insgesamt ist das Grundglied der Zehen häufiger betroffen als das Mittel- oder Endglied. Aufgrund des Muskel- und Sehnenzuges an den Zehen kommt es regelmäßig zu einer Dislokation der Fraktur. Sofern die Frakturfehlstellung unter Leitungsanästhesie behoben werden kann, ist insbesondere bei Frakturen der Kleinzehen die Ruhigstellung mit einem Pflasterzügelverband ausreichend. Bei Frakturen der Großzehe kommen häufiger operative Maßnahmen zum Einsatz. Hierbei wird je nach Frakturmorphologie eine geschlossene oder offene Reposition durchgeführt und die Fragmente mit Hilfe von Kirschner-Drähten oder Mini-Schrauben stabilisiert. Anschließend wird eine Mobilisation im Castschuh eingeleitet, bis die Fraktur verheilt ist.